急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke, AIS）急性期的血压升高是一种普遍的临床现象。基于降低再灌注治疗后继发出血转化风险的理论考量，长期以来的指南共识与临床实践均主张在启动上述治疗前应将患者血压先行控制在特定阈值以下。然而，这一既定的血压管理策略的临床获益与必要性，正受到新近高级别循证医学证据的重新评估。
实验室Craig Anderson教授和宋莉莉教授领导的大型多中心临床试验INTERACT4和ENCHANTED2/MT研究，发表在NEJM（2024）和The Lancet（2022）上，分别证明了脑梗死发病2小时以内的强化降压对预后有害和大血管闭塞患者成功机械取栓后的降压安全下限为120mmHg。
鉴于其在急性缺血性卒中血压管理领域的重大贡献，国际权威学术期刊柳叶刀子刊《Lancet Neurology》（《柳叶刀·神经病学》）邀请Craig Anderson教授、宋莉莉教授团队撰写的相关综述于近日发表，该综述明确指出：对于接受或已成功接受再灌注治疗的急性缺血性卒中患者，无论是治疗前还是血管内治疗成功后，实施强化降压策略不仅无临床获益，反而与更差的神经功能预后及更高的残疾率明确相关。该综述系统性整合了近年来全球范围内多项里程碑式的随机对照临床试验，包括针对治疗前干预的INTERACT4、MR-ASAP研究，以及针对成功血管内治疗后的ENCHANTED2/MT、OPTIMAL-BP等关键研究。其中这一系列高级别证据的汇总分析，对长期以来主张积极降压以降低出血风险的传统临床实践提出了根本性质疑，构成了当前该领域关于血压管理策略循证决策的最新、最核心的依据。
传统的卒中急救流程强调在急救阶段迅速降低血压，为后续的溶栓治疗创造条件。然而，INTERACT4与MR-ASAP等多项大规模、前瞻性、随机对照的院前急救临床试验，针对疑似AIS患者的超早期降压干预进行了探索。
研究结果一致显示，与采取保守观察、允许血压在一定范围内自然波动的对照组相比，在救护车上即开始实施强化降压治疗的干预组，其90天后的功能性预后更差，死亡或重度残疾的复合终点事件发生率显著更高。这一发现提示，在血管闭塞尚未解除的关键时间窗内，过早、过度的人为血压干预可能中断了机体代偿性的高灌注状态，从而对缺血半暗带组织产生不利影响。
对于通过血管内治疗已成功实现血管再通的患者，后续的血压管理策略同样存在争议。ENCHANTED2/MT及OPTIMAL-BP等数项在亚洲人群中开展的大型随机对照试验，对这一问题进行了深入研究。
试验设计对比了强化降压组（目标收缩压<120 mmHg或<130 mmHg）与标准/降压组（目标收缩压140-180 mmHg）的临床结局。令人警醒的是，这些研究均因强化降压组表现出明确的伤害信号而被数据安全监察委员会（DSMB）建议提前终止。荟萃分析的结果进一步证实，强化降压与患者90天后更差的功能恢复（以改良Rankin量表mRS评分为指标）显著相关。
▲ 图1.强化降压有害性的定量证据
▲ 图2.mRS评分累积分布图
强化降压策略之所以可能导致不良结局，其核心病理生理机制可能在于对脑血流自动调节及侧支循环的干扰。
在AIS发生后，梗死核心区周围存在着功能可逆的缺血半暗带。机体会通过升高血压以增加灌注压，驱动血液通过侧支循环血管网络流向这片脆弱区域，这是一种重要的内源性神经保护机制，被称为“允许性高血压”。
人为的快速、深度降压，可能导致灌注压骤降，使得依赖于较高压力维持的侧支循环血流即刻衰竭，造成缺血半暗带区域的低灌注，加速其向不可逆的梗死核心转化，最终扩大脑梗死体积，导致更差的临床预后。
▲ 图3.伤害效应的非剂量依赖性探索
本系列研究的临床实践启示主要体现在观念的根本性转变上：首先，汇总的证据表明，当前部分临床实践中对急性缺血性卒中患者施行的常规强化降压策略，不仅未能带来获益，反而明确有害，这直接挑战了长期以来的传统观念；其次，研究结果强烈提示，未来的临床试验和治疗策略应摒弃“一刀切”的降压模式，转而探索基于患者个体病理生理特征的个体化血压管理。
该综述系统总结了近年来全球急性缺血性卒中再灌注治疗围术期的血压管理的循证依据，这些证据将给临床实践带来决定性的改变。它标志着一个重要的范式转变：临床关注的焦点需从是否要积极降压转向应允许血压在多高的水平以保障脑灌注。未来，医疗体系应基于此高级别证据，审慎修订相关临床指南与治疗路径，避免因不当的血压干预对患者造成医源性损伤。
原文链接：https://doi.org/10.1016/S1474-4422(25)00378-3
